Peritonitis, appendicitis en maagzweren

Hielp je mee doodsoorzaken invoeren? Dan kwam je zonder twijfel wel eens peritonitis als doodsoorzaak tegen. Maar wat is deze doodsoorzaak en in welk historisch licht moeten we ze bekijken? En wat is de link met appendicitis en maagzweren?

Peritonitis of buikvliesontsteking is een ontsteking van het buikvlies, een dun transparant vlies dat alle organen in de buikholte bedekt. Peritonitis ontstaat meestal ten gevolge van een infectie door bijvoorbeeld een perforatie van de maag of darm of van de appendix. Vandaag zijn deze aandoeningen nog steeds gevaarlijk en vaak is een operatie nodig om de opening te sluiten en de infectie te voorkomen. Maar hoe ging men in het verleden om met deze acute abdominale aandoeningen?

Acute abdominale aandoeningen in de Oudheid

Aandoeningen die gepaard gingen met plotse en hevige buikpijnen waren reeds in de Oudheid het onderwerp van veel speculatie en studie. De Hippocratische geneeskunde onderscheidde twee soorten abdominale aandoeningen: koliek of ernstige buikpijn waarbij de slachtoffers herstelden, versus ileus waarvan de slachtoffers zelden herstelden. Hippocrates omschreef ileus als een aandoening waarin ernstige pijn in de buik gepaard ging met overgeven (soms van stoelgang die omhoogkwam), koorts en de hik. Hij vermoedde een obstructie of infectie van de darmen of het buikvlies maar richtte zich op de studie van de symptomen in plaats van de onderliggende oorzaak.

De term ileus zoals die door Hippocrates werd beschreven kan op verschillende aandoeningen wijzen. Darmobstructies, darm- en maagperforaties of appendicitis konden alle onbehandeld leidden tot ernstige acute buikpijnen en de dood in zeven dagen. Er was geen behandeling. De aandoening, die vaak plots opdook, en een ernstig, pijnlijk en dikwijls dodelijk verloop kende, werd als erg mysterieus ervaren en als een straf van god aanzien. De term ileus wordt vandaag nog steeds gebruikt en komt ook in de doodsoorzakenregisters voor. Het is een darm waarvan de peristaltische beweging is gestopt.

Vooruitgang dankzij post mortem onderzoek

In de zestiende eeuw, met name in 1556, vinden we in de literatuur het eerste verslag van een operatie van een hernia die de dikke darm afknelt, een ingreep die maar weinig chirurgen ook effectief uitvoerden. Op echte vooruitgang is het wachten tot de zeventiende en achttiende eeuw. Toen vonden enkele belangrijke ontdekkingen plaats dankzij de opkomst van post mortem onderzoek. In 1679 werd het boek Sepulchretum van Theophile Bonet gepubliceerd. Dat bevatte een eerste poging tot autopsies. Hoewel het boek vooral veel curiositeiten en besprekingen van gedrochten en zogenaamde monsters bevat, genoot het veel bekendheid in zijn tijd. Bijna een eeuw later, in 1761 verscheen het baanbrekend werk van de gerenommeerde Italiaanse anatomist Giovanni Batista Morgagni “De Sedibus et causis morborum per anatomen indagatis”. Daarin werden voor het eerst op een systematische wijze de dissecties van 646 lichamen neergeschreven, waardoor normale van zieke organen konden worden onderscheiden.

Met de kennis van het post mortem onderzoek, volgden in de achttiende eeuw enkele medische doorbraken. Toen werd voor het eerst een obstructie van de dikke darm klinisch herkend en gediagnosticeerd. In de eerste helft van deze eeuw werd een succesvolle operatie uitgevoerd op een darminvaginatie (als een deel van de darm in het daaropvolgende deel van de darm schuift) en in de tweede helft van de eeuw werd voor het eerst een obstructie van de grote darm verwijderd. De Engelse chirurg Cheselden redde het leven van een patiënt met gewurgde navelbreuk. Dat is een navelbreuk waarbij de darm wordt afgekneld. Hij sneedt het het afgeknelde deel darm succesvol weg. Rond 1780 zag de Schotse arts William Cullen een ontsteking van het buikvlies en bedacht de term peritonitis om het te beschrijven (verwijzend naar peritoneum, het Latijnse woord voor buikvlies), hoewel hij niet wist hoe het klinisch te herkennen.

De slechte geneesheren, James Ensor, 1895

De ontdekking van appendicitis

Eveneens in de achttiende eeuw, in 1735, werd de eerste ontstoken appendix, het wormvormig aanhangsel van de blindedarm, gezien en verwijderd door Claudius Amyand van het St George’s Hospital in Londen. Amyand opereerde een liesbreuk bij een elfjarige jongen en vond in de zak een ontstoken appendix. Hij bond de appendix af en verwijderde het ontstoken deel en de jongen herstelde.

In de eerste helft van de negentiende eeuw werden bij post mortem onderzoeken heel wat geperforeerde blindedarmen teruggevonden. De Franse arts Melier duidde in 1827 een ontstoken appendix aan als oorzaak. Maar zijn werk werd overschaduwd door andere publicaties waarbij de oorzaak werd gelegd bij een ontsteking van de blindedarm zelf (cecum op de afbeelding) in plaats van de appendix (vermiform process op de afbeelding). Dit bracht het onderzoek op een zijspoor tot in 1839.

De blindedarm (cecum) en de appendix aan de blindedarm (vermiform process)

In dat jaar verscheen een paper van de Britse arts Burne met een gedetailleerde omschrijving van wat we vandaag kennen als appendicitis. Op basis van talrijke dissecties concludeert Burne dat de appendicitis zeer ontstekingsgevoelig is en veelal aan de basis ligt van abcessen en peritonitis. In 1886 toonde Rignald Fitz van de Harvard Medical School onomstotelijk aan dat de appendix verantwoordelijk was voor veel abdominale ontstekingen. Hij noemde de aandoening voor het eerst appendicitis. Op basis van zijn werk werd langzaamaan overgegaan tot succesvolle appendectomieën (verwijdering van de ontstoken appendicitis). De vroege symptomen werden steeds beter herkend en men opereerde vooraleer ernstige complicaties ontstonden. Maar een operatie van de buik was geen sinecure.

Een operatie van appendicitis in het Militair Ziekenhuis
in Endell Street, Londen. Francis Dodd, 1920
(©Welcome Collection)

Peritonitis en maagzweren

Snijden in de buik, in tijden voor de ontdekking van anesthesie en antiseptica, was een ingreep die de meeste artsen liever niet uitvoerden. De kans dat patiënten peritonitis ontwikkelden en stierven was erg groot. Tot halverwege de negentiende eeuw bestond de behandeling van peritonitis uit het toedienen van laxatieven en opiaten, of het plaatsen van bloedzuigers op de buik. Deze behandelingen waren zelden succesvol. Zelfs na de ontdekking van anesthesie halverwege de eeuw hield de angst voor peritonitis de meeste chirurgen weg van buikoperaties. Het was pas nadat Louis Pasteur en Joseph Lister de weg hadden geëffend voor antiseptica dat chirurgen meer vertrouwen hadden, maar ook dan bleef het zoeken naar een goede behandeling van peritonitis. De ontsteking werd onder andere behandeld door de buikholte mechanisch te reinigen met warm water of ontsmettende vloeistoffen, door de darmen met sponzen af te kuisen en de buikholte te draineren. Anno 1900 overleefde 70% van de patiënten de behandeling echter niet.

Een geperforeerde maag ten gevolge van een maagzweer was bijgevolg tot ver in de negentiende eeuw bijna zeker een doodsvonnis. Maar rond die tijd werden ook de eerste successen geboekt. In 1883 sloot de Zwitserse meester chirurg Theodor Kocher als eerste succesvol een opening in de maag veroorzaakt door een kogelwond. De eerste sluiting van een maagperforatie door een maagzweer werd in 1892 uitgevoerd door de Duitse chirurg Ludwig Heusner. Het besef groeide dat snel handelen, om de bron van infectie te verwijderen, cruciaal was voor de overlevingskansen van de patiënten. Binnen enkele jaren tijd werd de sluiting van een maagzweer een routineprocedure waardoor vele duizenden levens konden worden gered, vooral van jonge mensen die toen de grootste slachtoffers van maagperforaties waren.

Tussen 1850 en 1900 waren drie op zes slachtoffers van maagperforatie meisjes jonger dan 25. In de periode na 1900 waren het vooral jonge mannen die maagzweren ontwikkelden. Deze ‘maagzweerepidemie’ is nog steeds een mysterie voor de medische wereld. Eén theorie stelt dat de bacterie die aan de oorzaak ligt van maagzweren, helicobacter pylori, door de verbeterde hygiëne aan het einde van de negentiende eeuw, pas op latere leeftijd in de gastheer ontwikkelde. Waar de bacterie op jonge leeftijd weinig schade aanrichtte, kon die, op latere leeftijd, leiden tot maaginfecties en -zweren. Dit leidde tot een cohorte aan personen met een hoog risico op maagzweren. Laat negentiende-eeuwse cijfers voor Engeland en Zweden tonen dit inderdaad aan. De data van S.O.S. Antwerpen zullen ons toelaten te onderzoeken of maagzweren ook in de Antwerpse populatie veel slachtoffers maakten.

In elk geval ging de behandeling van acute abdominale aandoeningen aan het begin van de twintigste eeuw met rasse schreden vooruit. De introductie van antiseptische middelen en antibiotica was daarbij cruciaal. Vandaag wordt acute peritontis behandeld door de oorzaak van de infectie (operatief) te verwijderen en antibiotica toe te dienen om peritonitis te voorkomen en bestrijden.

Bibliografie en meer lezen