Af en toe duikt in de registers een vergeten ziekte op die zelfs veel hedendaagse artsen onbekend in de oren klinkt. Noma of waterkanker is een vorm van gangreen die de mond en het omliggende gezicht aantast. Vandaag komt noma bij ons niet meer voor maar in Afrika, Azië en Zuid-Amerika maakt ze jaarlijks nog steeds meer dan 140.000 dodelijke slachtoffers. Nochtans kan de ziekte voorkomen én genezen worden.

Over noma

Noma is een aangezichtsgangreen dat vooral ontstaat bij ondervoede en verzwakte kinderen als gevolg van een ontsteking van het tandvlees. Zonder behandeling verslindt de ziekte op gruwelijke wijze de huid, spieren en botten van het aangezicht. In het verleden was dit in 90% van de gevallen dodelijk omdat de open wonde leidt tot sepsis, dehydratatie en ondervoeding.

Vooral kinderen tussen 2 en 6 jaar oud worden getroffen. De ziekte wordt veroorzaakt door normale mondbacteriën die bij personen met een verzwakt immuunsysteem vrij spel krijgen en schade aanrichten. Ook volwassenen en jongeren met een aangetast immuunsysteem, bijvoorbeeld door HIV, kunnen slachtoffer worden van de ziekte. Noma is ook wel gekend als ‘het gezicht van armoede’ omdat ze vooral extreem armen treft. Personen die de ziekte overleven, hebben dikwijls grote misvormingen. Noma is niet besmettelijk.

Een tropische ziekte of toch niet?

Noma komt vandaag vooral voor in Centraal-Afrika in de zogenaamde Noma-gordel, een landstrook van Senegal tot Ethiopië waar ondervoeding endemisch is. In Europa en andere ontwikkelde landen komt de ziekte niet meer voor. Dit wekt de indruk dat het gaat om een tropische ziekte, maar een korte blik op de medische geschiedenis én op de doodsoorzakenregisters toont dat dit niet het geval is.

Noma kwam in vroegmoderne tijden ook geregeld voor in onze streken. De Vlaamse chirurgijn Jan Yperman vermeldt de ziekte al in zijn veertiende-eeuwse manuscript Cyrurgie wanneer hij het heeft over ziektes van de mond. Hij noemt de ziekte waterkanker, een term die in de volksmond werd gebruikt om de ziekte aan te duiden. De term verwijst vermoedelijk naar de grote hoeveelheid speeksel die slachtoffers verliezen of naar de snelheid waarmee de ziekte zich verspreid.

De Antwerpse chirurgijn Carolus Baten omschrijft de aandoening in zijn Handboeck der chirurgijen uit 1595 voor het eerst als een aparte klinische entiteit. Hij schrijft dat de aandoening met een kleine witte of zwarte zweer in de mond begint die “met harer verrottinghe also voorts gaen, datse de gantsche lippen, de gantsche caken, ja oock de gantsche tonghe der jonge kinderen doen uutvallen, waerdoor de cleyne kinderkens (so sy te lijve blijven) niet alleene haer leven lanck mismaekt en zijn, maer oock hare ouders so lange als sy deselve sien, tot een onvergetelicke droevich specktakel leven”.

Groeiend begrip van de ziekte

Aan het einde van de zeventiende eeuw besteden verschillende Nederlandstalige auteurs aandacht aan de ziekte. Cornelis van de Voorde introduceert in zijn werk Nieuw lichtende fakkel der chirurgie, of hedendaagze heel-konst uit 1680 een nieuwe term voor de ziekte: noma. De term noma is afkomstig van het Griekse nome dat letterlijk grazen betekent, maar metaforisch ook verwijst naar verslinden of snel verspreiden. Hippocrates en Galen gebruikten het woord al in de Oudheid om te verwijzen naar zich snel ontwikkelende ziektes, maar niet specifiek om aangezichtsgangreen te benoemen. Van de Voorde verwerpt de term waterkanker omdat noma geen kanker is, maar een verzwering van vochtige lichaamsdelen. In de Engelstalige wereld bleef de verwijzing naar kanker wel bestaan en wordt de ziekte ook vandaag nog aangeduid met de termen mouth cancer of cancrum oris.

In de achttiende eeuw groeide in Noordwest-Europa het besef dat noma verband houdt met armoede, ondervoeding en voorafgaande ziekten zoals mazelen, roodvonk, pokken of kinkhoest. In 1765 deed de Zweedse arts Gabriel Lund een onderzoek op basis van elf nomalijders. Het ging om arme kinderen die in slecht geventileerde ruimtes woonden en onvoldoende voeding kregen. In het Engelse Bath observeerde de arts J. A. Symmons rond dezelfde tijd een samenhang tussen mazelen en noma. Velen die noma kregen, hadden voordien de mazelen gehad. In de daaropvolgende decennia verschenen talrijke studies die de link tussen noma, ondervoeding en voorafgaande infectieziekten bevestigden.

In de loop van de negentiende eeuw verdween de ziekte langzaam maar zeker uit de meeste westerse landen. De economische vooruitgang waardoor zelfs de allerarmsten hun kinderen voldoende konden voeden en de groeiende aandacht voor hygiëne waren de voornaamste redenen.

Noma in de Antwerpse doodsoorzakenregisters

In de doodsoorzakenclassificatie van 1868 komt ‘noma (stomaticace)’ voor als een aparte categorie onder het nummer 83. In de Antwerpse doodsoorzakenregisters van 1820 tot 1946 vinden we na een eerste analyse 133 gevallen waarbij noma expliciet wordt vermeld en is er één slachtoffer van waterkanker. Verder vinden we ook andere termen die naar noma verwijzen zoals ‘stomacace’ en ‘stomatite gangreneuse’, wat ons op een totaal van 184 nomaslachtoffers brengt.

Bij enkele andere termen is het minder duidelijk of het al dan niet om noma gaat: ‘vuur in den mond’ en ‘cancer mond’ kunnen ook op andere aandoeningen wijzen. Zelfs met de term ‘waterkanker’ moeten we enigszins voorzichtig zijn. In de negentiende eeuw werd deze term ook gebruikt om te verwijzen naar de kapotte handen van de arbeid(st)ers in de vlasfabrieken. Door continue met de handen in het water te zitten, kregen zij zweren en kloven die niet genazen. Uit het doodsoorzakenregister blijkt alvast dat de ziekte in Antwerpen aanwezig bleef tot ver in de twintigste eeuw, al was zij zeldzaam. Wanneer we de nomadoden in een tijdreeks plaatsen, vallen de piekjaren 1880, 1890 en 1901 op. Mogelijk is er een correlatie met andere ziekten zoals de Russische griep in 1890 of epidemieën van mazelen of pokken, maar dat moet verder onderzoek uitwijzen. Het laatste geval van noma in Antwerpen dateert van 1931 waarbij de vijfjarige Martin Peetermans overlijdt aan ‘noma croupal’.

Verder bevestigen de doodsoorzakenregisters dat de meeste slachtoffers vallen onder de leeftijd van 5 jaar, al zijn er ook steeds enkele oudere slachtoffers (grafiek 2). Er sterven tussen 1849 en 1931 104 personen van het vrouwelijk geslacht en 80 van het mannelijk geslacht aan de ziekte.

Behandeling

De Pruisische militaire arts Adolph Richter schreef in 1828 een monografie over de ziekte, Der Wasserkrebs der Kinder waarin hij verschillende historische behandelmethoden toelicht. De zieken kregen versterkende drankjes zoals gerstewater met citroensap, verdund zwavelzuur met honing of rijnwijn met suiker. Ze kregen krachtige bouillons met eierdooiers om hen te doen aansterken. De wonde zelf kon bedekt worden met moerbeiensiroop.

De arts Carl Anstatt schreef in 1845 dat de beste manier om de ziekte te bestrijden bestond uit het systematisch wegbranden van de ontstoken delen met een witgloeiend ijzer, en dit meerdere keren per dag, tot de ziekte tot stilstand was gebracht. De zweer moest vervolgens worden verzorgd met een pap van chloorkalk en water.

Hoewel noma aan het einde van de negentiende eeuw langzaam uitdoofde in Europa, kwam de ziekte door de ontberingen van de Eerste en Tweede Wereldoorlog weer meer voor. De doorbraken in de medische wetenschap na de Eerste Wereldoorlog kwamen ook nomaslachtoffers ten goede: met antibiotica zoals penicilline en sulfonamide kon de ziekte genezen worden. In de concentratiekampen was de ziekte endemisch aanwezig onder uitgehongerde kinderen. De Tsjechisch Joodse gevangene en kinderarts Berthold Epstein ontwikkelde onder leiding van Josef Mengele een remedie van sulfonamide met nicotinezuur en een hoogcalorisch dieet, die goede behandelresultaten gaf.

Conclusie

Het is ironisch dat de westerse wereld er pas in slaagde om effectieve behandelingen voor noma te ontwikkelen nadat deze ziekte reeds grotendeels was verdwenen. Ook vandaag blijft het voortbestaan van noma een doorn in het oog van de medische wetenschap. De bestaande behandelingen zijn relatief duur en hoewel geneesmiddelen beschikbaar zijn in de landen waar noma tot op vandaag voorkomt, komen ze zelden terecht bij de personen die ze nodig hebben. Mits behandeling kan het sterftecijfer van de ziekte naar 15 à 20 procent teruggedrongen worden. Noma blijft een ziekte van de allerarmsten.

Bibliografie

• Canstatt, Carl, De ziekte-en genezingsleer uit een klinisch standpunt bewerkt, 1845.
• Marck, Klaas, ‘Noma: de Nederlandse geschiedenis van een inmiddels bijna vergeten aandoening’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 2001;145:2482-7
• Marck, Klaas, Noma, het ware gezicht van echte armoede, 2001. https://www.yumpu.com/nl/document/read/8195173/noma-the-face-of-poverty
• Richtern, Adolph, Waterkanker bij kinderen: een monografie. Uitgever van Theod. Christelijk. Gebakken. Enslin, Berlijn 1828.